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クローン病の再手術を防ぐ、外科医からの提言 パート1

河野 透
消化器病態外科学分野
旭川医科大学外科学講座 

要旨
罹病期間中にクローン病腸管病変で外科的治療を受ける割合は高く、問題点は再手術が繰り返されることにある。生活因子で喫煙は負の因子として排除すべきである。腸管手術手技に関して小腸の小病変に限れば狭窄形成術が推奨されるが、10年で25%の再手術率である。小腸、大腸病変において病変腸管切除後の吻合部狭窄による再手術率は5年で25%と極めて高い。現時点で再発防止、癒着防止の観点から腸管吻合は器械より手縫いによる側側吻合が推奨される。

はじめに
小腸の小病変に対する標準的術式である狭窄形成術が初めて報告されたのは25年以上前である1)。その後、患者数が圧倒的に多い欧米を中心に各種狭窄形成手術、吻合法が考案され、実践されてきた。クローン病に対する内科的治療は抗体療法、免疫抑制剤療法など着実に進歩してきているにもかかわらず、罹病期間中に外科的治療を受ける割合は極めて高く、クローン病患者の実に4人中3人の患者が腸管の狭窄や瘻孔形成などで手術を受けるとされている2-4)。しかしながら外科手術はクローン病の根本治療ではないため術後再燃・再発が高頻度に起こり複数回手術を受ける患者がとても多い。また、再発形式で特徴的なのは吻合部再発・再狭窄が極めて多いということである。吻合部における内視鏡的再燃は術後1年で70~90%にも到達するとの報告もある5, 6)。それに伴い再手術も多くなり、術後5年で11~32%、10年で20~44%と報告されている7)。

術式以外の再手術因子について
喫煙
疫学的な面から再手術率を確実に高めている因子として喫煙が第一にあげられている。食事制限や社会的ストレスから逃れるための喫煙行動が多いと思われるので、患者さんと十分に話し合うことが大切であるが、術後の禁煙を患者に強く指導する必要性がある。喫煙者の場合、術後10年で再手術率が70%であるが非喫煙者では41%にとどまるという報告もある8)。

術式による再手術について
狭窄形成術
狭窄形成術が全てに適応となるわけではないが、再手術率は10年で25%と比較的良好で、小腸クローン病における標準術式となっている7, 9-11)。特に、連続しない孤発性の小腸狭窄病変に対して有効である7, 9-11)。(図1)しかしながら、大腸狭窄病変に関して狭窄形成術の有効性が証明されていない9, 12)。代表的な手術法として短い狭窄にはHeineke-Mikulicz法、長い狭窄にはFinney法がある。(図2)腸管切除術との比較では狭窄形成術の方が良好であると考えられてきたが、両者に差がないという報告も専門施設からなされている13)。狭窄形成術を行った後で問題となるのは病変部が残ることで発癌の危険性が高いことである14, 15)。この点で、Finney法は注意を要する。術後の定期的な検査が必要となる。

腸管切除術
狭窄病変腸管長が10cm以上であれば腸管切除を第一に考慮することが多く、腸管温存の立場から最小限の部分切除を選択することが多い。また、大腸病変においては狭窄形成術の適応はなく、腸管切除が第1選択となる9, 12)。

手縫い縫合と器械縫合
腸管同士を縫い合わせる縫合手段には手縫い縫合と器械縫合の二種類がある。これまで、欧米が中心となって器械縫合による側側吻合(機能的端端吻合)が多く実践されてきた。(図3)その考えのベースには器械吻合の方が縫合糸を使用した手縫い吻合より吻合部での免疫反応が少なく、側側吻合による大きな吻合口は術後の便通にとっても有利だと考えられてきた。残念ながら、その後の臨床研究で側側吻合が端端吻合よりよい成績だったが、側側吻合だけで比較した試験では、器械と手縫いの違いを証明できなかった16-18)。器械を使用した縫合が優れているというEBMは存在しないが、逆に手縫い縫合が推奨される大きな理由が二つある。一つは手縫い縫合を行った吻合部は腸管癒合が完全に起こった後は縫合糸の張力が減弱し、吻合部に弾力性が生じ、内圧に呼応した腸管拡張が認められるが、器械縫合では期待できない19)。もう一つの器械縫合の不利な点は器械縫合によって腸管断端は必ず腸管壁が外翻し、他の腸管が同部位へ癒着を喚起しやすく、特にクローン病では吻合部再燃・再発が高頻度に発生するため、癒着した腸管と吻合部の間に瘻孔を形成する可能性が高いと考えられている。そのため、吻合部の変形などが生じやすく内視鏡的アプローチの妨げになることが多い。現在、手術回避の最も有力な手法である内視鏡的バルーン拡張術を行いづらいということは決定的な大きな問題点である20)。またサイズが固定されたステープルによる画一的な縫合は、手縫い縫合に比較して腸管の状態を十分に反映できず、その結果吻合部出血が起きやすいという報告もある19, 21, 22)。クローン病腸管切除後の吻合部再発の原因の一つとして吻合部の血流低下が考えられている23)。これまでも、クローン病腸管は健康人と比べて血流が半分に低下していることが報告されている24, 25)。クローン病変の好発部位である腸間膜側の腸管を縫合部にすることになる端端吻合では血流低下がさらに起きやすいことから側側吻合より不利であると考えられ、実臨床において欧米でも側側吻合が多く選択されている3, 26, 27)。さらに、縫合不全の発生率が側側吻合で有意に低いと報告されている28)。したがって、現時点で最も推奨される標準的な吻合法は手縫い縫合による側側吻合と考えられる。次回は、この考え方をベースに新たに考案した手縫い縫合による側側吻合法(Kono-S吻合法)について紹介する。この方法は現在、日本だけでなくアメリカにも広まりつつある。

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